ФИО субъекта персональных данных полностью

Адрес места жительства (места пребывания) субъекта персональных данных

Дата рождения субъекта персональных данных

Идентификационный номер субъекта персональных данных

(при отсутствии такого номера – номер документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных)

! только если указанные данные предоставлялись при даче согласия на обработку персональных данных или обработка персональных данных осуществляется без согласия

в соответствии с п.1 ст.10 и ст.14 Закона Республики Беларусь от 07.05.2021 № 99-З «О защите персональных данных» отзываю согласие на обработку обществом с ограниченной ответственностью «_________________» моих персональных данных.

Подпись субъекта персональных данных:

Дата: