ФИО субъекта персональных данных полностью

Адрес места жительства (места пребывания) субъекта персональных данных

Дата рождения субъекта персональных данных

Идентификационный номер субъекта персональных данных

(при отсутствии такого номера – номер документа, удостоверяющего личность субъекта персональных данных)

! только если указанные данные предоставлялись при даче согласия на обработку персональных данных или обработка персональных данных осуществляется без согласия

В соответствии с п. 1 ст. 12 Закона Республики Беларусь «О защите персональных данных» от 07.05.2021 г. № 99-З прошу сообщить информацию о том, какие из моих персональных данных и кому предоставлялись в течение года, предшествовавшего дате подачи заявления.

Подпись субъекта персональных данных:

Дата: